かえる鍼灸院 妊活コース 問診票                                                               記入日：      年   月   日ふりがな  身長：       ㎝ 職業  氏 名  体重：       ㎏生年月日 昭・平     年     月     日生 （        歳） 未婚・既婚 住 所 〒 メールアドレス             ＠ 電話（      ）      － 携帯（      ）     － 来院動機 ホームページを見て・雑誌を見て・鍼灸院の看板を見て・リーフレットを見て 知人・家族の紹介（紹介者：                     ） 婦人科についてお伺いします。 ・初めての月経は何歳の時ですか？〔     歳 〕    ・最終月経はいつですか？〔   /   ～   /     〕    ・月経周期 〔約         日間 ・ 規則的 ・ 不規則 〕       ・出血期間は何日間ありますか？   〔         日間   〕 ・月経量について 〔 多い  ・ 普通  ・ 減少 〕     ・月経血に塊はありますか？ 〔 ある・時々・ない 〕・おりものについて〔多い・普通・少ない・水っぽい・粘っこい・色が濃い・その他（           ）〕・基礎体温について〔 正常 ・ 低体温 ・ 高温期が短い ・ 二相性が不明確・その他(            ) 〕 ・生理痛（腹痛・腰痛）について    〔 なし  ・ややあり ・時々服薬する ・毎回服薬（薬名：       ） 〕 ・今までの妊娠経験について〔妊娠       回 /分娩  回 / 流産  回→いつ頃     /週数        ）  〕 ・中絶（人工流産）の経験がありますか？ 〔  ない ・ ある→いつ頃          〕・今までに大きな病気や手術をした事はありますか？ 〔 ない ・ ある                     〕  現在の状況について当てはまるものに〇を付けて下さい。  【女性】 月経不順  不正出血  月経量が気になる  おりものが気になる 高プロラクチン血症   多のう胞性卵巣症候群（PCOS）  甲状腺機能(低下・亢進)  クラミジア感染症   卵管閉塞 早発閉経